柯文哲:健保不是醫學問題 而是政治與經濟問題 (2013-11-01 Money錢雜誌 整理李兆華)

台大醫院創傷急救部主任柯文哲,被稱為葉克膜之父,因經常開口評論政治,更表明有意願競選台北市長,而被視為泛政治人物。教過柯文哲的所有台大教授,都勸他不要參選,擔心這位「最聰明的台大醫科學生(醫師國考榜首)」,會在都是壞人的政治圈滅頂。

關心健保議題的柯文哲,認為台灣的醫療體系之所以面臨崩壞,正是因為政府被不當利益團體綁架,所以,如果好人不從政,就只能被壞人繼續搞爛,最可憐的,還是那些在急診室永遠等不到病床的病人。「就算是狗吠火車,也要做到讓火車害怕!」對健保改 革有著高度期許的柯文哲如是說。

第1代蘋果iPhone 問世才5年多,已經改變了全世界。

有篇文章指出未來最好的10種工作,目前都還沒有出現,所以誰知道5年後會出現哪些改變?如果問台積電董事長張忠謀,5年後台積電會做出什麼新產品,他講得出來一定是鬼扯。

這段日子很多人問我,如果想競選台北市長,該說出在任4年要達成哪些目標,我都坦白回答:「我不知道」。我知道的是政府亟需組織改造,別問政府該做什麼事,而是該思考我們需要一個什麼樣的政府結構?

當前政府最大的危機,就是沒有互信的基礎。我的邏輯思考和別人不一樣,但老百姓被騙慣了,遇到一個說真話的人,反而感覺不太安心。我認為與其空談5年後要做到什麼,先面對眼前的問題,才是解決問題的開始。

眼前健保面臨破產,一句話就可以點出問題所在:政府到底要把健保當社會福利?還是社會保險?現在政府收社會保險的費用,卻拿來做社會福利的事,健保注定只能破產。就算二代健保實施,也只是讓破產延後。證嚴法師說過:「如果方向對,慢慢走還是會走到目的地。但如果方向錯,那再怎麼努力也達不到目的地!」

社保當社福用 健保注定破產

如果健保是社會保險,那保費收少一點,民眾也不能要求太多,保險的原理就是這樣。如果健保是社會福利,那就要宣導預繳的費用一定高,但可以提供很多醫療保障。

現在全世界最好的人工心臟,一顆要價台幣450萬元,得到心臟病的人能拿出500萬元,就不怕會死掉,大家願意付出多少健保費,來得到可能換人工心臟的權益?

得到猛爆性心肌炎的人送到台大醫院使用葉克膜,70% 可以活下來;如果送到其他醫院,100%都死掉了。但是,如果要讓全台灣的葉克膜都保持在30分鐘內就啟動,隨時可以急救病人,請問大家應該付出多少健保費?

目前健保費用占國家GDP(國內生產毛額)的比重不到7%。如果能提升到8%,健保破產問題就能得到明顯的改善,而不是只用壓榨醫生血汗來解決。健保並不是個醫學問題,而是政治和經濟問題,更是個文化問題。

例如目前台灣的植物人每年要耗掉200多億元的健保補助,許多家屬掙扎是否該放棄醫療。這沒有答案,因為台灣的文化不敢面對這種生與死的問題。面對問題才能解決問題,應該開放全民討論,如果大家不想付高保費,就不該救,那麼這筆補助就能大幅刪減。植物人王曉明的案例,就已經是最悲慘的案例。

光出一張嘴罵健保爛,並沒有用,而是該提出解決方案。小時候唸書唸到國父推翻滿清、建立民國,我後來明白推翻是真的,建立是假的,所以要提出數據,發表科學論述,提出改革方案。我要做的是抗爭,甚至是革命。

有病床卻不收病人 醫生產銷失調

2009年健保局公布一份資料,台大醫院的急診室,是全台灣滯留超長人數最多的急診室(滯留超過3日),每個月超過270人發生超長滯留。院長要我解決這個問題,台大醫院出問題經常推我去解決,不過若是認為改善問題是幫醫院擦屁股,那就只能找到衛生紙,而不是人才。

於是我要求要嘗試新系統「5C急診後送病房」,並花了4年的時間做了很多研究。被超長滯留的多半是3種病人——第1種是拒絕急救的生命末期病人,第2種是慢性病指數高的病人,第3種是巴氏量表分數低的病人。

不願被急救的生命末期病人,醫院認為收進來住院,幾天就死了,又不是太平間,所以不收;慢性病指數高的病人身上帶有多種慢性病,照顧起來非常麻煩,所以不收;巴氏量表分數低,病人失能、失智,也會被醫護人員擺臉色,最好不收。但這3種人是否很需要醫療?這就是健保資源分配不均造成的結果。

還有,在急診室等病床的病人,按照分類,大多數都是一般內科病人(GM)。根據統計,台大醫院在2012年,每天平均有28.9位一般內科病人等床,可是每天能入院的只有6.3位。其實不是沒有病床,台大醫院任何時間都有約250張空床,為何有空床卻不能讓人住院?有人說是4大科醫生(內、外、婦、兒)人數不夠的關係,俗稱「4大皆空」。

可是,台大公共衛生學院曾說「4大皆空」是假議題,因為從行政院衛生福利部公布的資料來看, 自1999年到2011年, 全國醫生從2萬8149位增加至3萬9960位,除了婦產科醫師確實增加有限,其他3科醫師都是明顯增加的。問題在於醫生總量雖然增加,但大多數都不願意選擇一般內科,而選擇再修次專科、次次專科。

一般內科是看全面,次專科是看個別器官,像是心臟;次次專科則是再細分看心導管或心律不整,越專門的,得到補助機會越大,錢賺得才多,這造成了目前台大醫學院的畢業生,有95% 都選擇往次次專科進修!台灣需要這麼多的次次專科醫生嗎?這已經過頭了、過頭了!

所以,雖然空病床明明很多,但都屬於專科和次次專科的病床,不是一般內科的病床。我們不缺專科醫生,缺的是一般內科醫生來做初級照護,「產銷失調」就是如此。健保要把資源多分配在一般內科身上,限制專科醫師人數,才能改變這種錯誤的結構比例。

我在台大醫院設立了「5C 急診後送病房」,再改造成「整合醫療病房」,並且建立新制度,開床權交由急診室決定。除了讓急診室超長滯留問題得到紓解,更重要的是暫留最久、最窮最爛的病人都能得到醫治,這是給窮人機會的社會正義病房。

柯文哲
△台大醫院創傷急救部主任
△台大醫學系教授

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