一日門診手術比照住院理賠?壽險業:不太可能放寬認定中央社記者蘇思云台北6日電 (2026-06-06 10:31:36)

針對立委提出「一日手術」是否比照住院理賠議題,壽險公會預計10日進行討論。壽險業者指出,理賠關鍵在於是否有辦理住院程序,「一日手術」若有辦理住院,理賠住院項目問題不大,但不太可能把本質為門診手術再進一步放寬視為住院手術給付。

醫療法修正草案5月8日三讀通過,三班護病比正式入法,預定分階段上路。台大醫院日前提出原本需住院2.5天的手術可能逐步改為「一日手術」,降低大夜班護理人力壓力。但民眾過去許多保單基礎是住院才理賠,若隨著醫學中心推動一日手術變成當天就可出院,立委關切是否會影響保單住院項目的理賠。

金管會表示,將盤點市面上相關保單商品數量,預計1個月內研議,後續也請產壽險公會開會研議因應措施。

據了解,壽險公會正蒐集業界意見中,預計6月10日開會,討論一日手術趨勢下,若本質為門診手術,可否進一步放寬比照住院手術理賠。

目前各醫院處理方式不同,有的醫院有所謂一日住院手術,也就是手術當天辦理住院、可當天出院的狀況,但有醫院並無這類區分,而是僅分成過夜的住院手術與門診手術。

壽險業高層指出,「一日手術」並非全新議題,這幾年隨著醫療技術進步,過去可能需要住院數天的手術,可能因改為微創手術變成「一日手術」。

不過,壽險業表示,目前醫院對「一日手術」執行作法可能有差異,如果辦理住院手續後進行「一日手術」,可以申請住院手術理賠;如果未辦理住院手續,則申請門診手術理賠。因此,整體仍要回歸保單條款判斷,關鍵在於是否有辦理住院程序,若有,當然仍會理賠住院相關項目。

業者舉例,有些過去需要住院3天的手術,現在改成一日手術,如果有辦住院程序,也就是當天入院、當天出院,保單上仍會理賠住院項目,只是相關給付從過去3天減少為1天。但如果沒有經過住院程序,則可能被視為門診手術,要視保單條款有沒有給付門診手術項目。

若要把現行的門診手術再放寬成住院手術做保險理賠,壽險業者普遍認為不可能。

業者強調,現行如果施行的手術在住院和門診間具有高度替代性者,且保險公司的確有承擔危險的對價關係存在,保險公司可視個案事實跟保戶採協議或從寬認定方式處理,已算是有所放寬。但如果要整體進一步擴大比照理賠,這筆帳可能很難算清。
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